FORMULAIRE FAMILLE D'ACCUEIL

ATTENTION, LE FORMULAIRE D’ADOPTION NE PEUT PAS ÊTRE REMPLI EN LIGNE, IL FAUT L’ENVOYER  PAR MAIL À : assocoeursvagabonds@gmail.com

POUR LE TÉLÉCHARGER (FORMAT WORD OU PDF), VOUS DEVEZ VOUS INSCRIRE SUR NOTRE FORUM

SINON VOUS POUVEZ COPIER DIRECTEMENT LE QUESTIONNAIRE CI-DESSOUS DANS VOTRE MAIL





QUESTIONNAIRE FA 


Nom de l’animal que vous souhaitez accueillir :
…………………………………………………………………………………………………………………..
Vous

Nom : …………………………………………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………….
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal : ……………………………………………………………………………………………………….
Ville :....................................................................................................................................................................
Date de naissance…………………………………………………………………………………………………
Tel Fixe : …………………………………………………………………………………………………………..
Tel Portable : ………………………………………………………………………………………………………
Mail : ……………………………………………………………………………………………………………….. 
Profession : ………………….……………………………………………………………………………………..
Votre habitation

1. Dans quel type d’habitation vivez-vous actuellement ? 

⦁ Superficie habitation :… ……………………………………………………………………
⦁ Appartement ou maison :…… ……………………………………………………………….
⦁ Propriétaire ou locataire :……………………………………………………………………….
⦁ Jardin : oui     /      non
⦁ Si oui, superficie jardin :……… ………………………………………………………………………
⦁ Jardin clôturé : oui   / non
⦁ Si oui, quel type de clôture (haie, mur, grillage) :……… ………………………………
⦁ Si oui, hauteur de la clôture :……………………………………………………………………….. 
⦁ Si non, seriez-vous prêt à clôturer votre jardin si nécessaire : oui   / non
⦁ Si appartement : y a-t-il un balcon ou une terrasse ...   oui       /   non
⦁ Si oui : quelle est la hauteur de la rambarde ?..................................................
Votre famille

2. Combien de personnes adultes vivent dans cette habitation ?..............................................................
⦁ Age…………...................................................................................................................................
⦁ Sexe……… ……………………………………………………………………………

3. Combien d’enfants vivent au sein de votre famille ?.............................................................................
⦁ Age…………………………………………………………………………………………………………..
⦁ Sexe…………………………………………………………………………………………………………
⦁ Vos enfants ont-ils déjà côtoyé des animaux ? Si oui dans quelles conditions ? .............................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Combien de personnes adultes travaillent et quelles sont les horaires de travail  au sein du foyer ?

Personne Travail oui / non Horaires Nombres de jour /semaine




Vos animaux

5. Possédez-vous des animaux ?
oui   / non


6. Si oui, faites la liste de ces animaux dans le tableau ci-dessous.

Type animal Sexe Age Castré / stérilisé (oui ou non) Pucé/ tatoué Vacciné(e)s Comportement avec les autres animaux




Votre futur compagnon

7. En votre absence le chien sera-t-il en contact avec les autres animaux de compagnie que vous possédez ?
oui   / non

* Si oui, assurez-vous des ententes de vos animaux (pensez à tester la réaction de vos animaux par exemple en la présence d’autres animaux de votre famille. ATTENTION : la réaction de vos animaux à l’extérieur ne sera pas la même qu’à l’intérieur ! Pensez à bien tester toutes les situations) et de l’animal que vous souhaitez accueillir/adopter.

* Avez-vous la possibilité d’isoler l’animal accueilli, même momentanément ?

oui   / non

8. Ou dormira le chien ? (quelle pièce de la maison ou à l’extérieur, niche ou coussin…)

………………………………………………………………………………………………………………………
9. Où restera le chien en votre absence ?

…………………………………………………………………………………………………………

9. Amènerez-vous le chien avec vous en vacances ?             Oui         /       Non

Si non, quelle solution de garde avez-vous prévue ? ……………………………………………


10. Combien de sorties par jour prévoyez-vous pour votre nouveau compagnon : 
Sorties dans le jardin si jardin : nombre/jour…………………………… durée…………………………..
Sorties hors jardin : nombre/jour…………………………… durée…………………………..



11.. Avez-vous des connaissances en éducation canine ?          oui   / non

Si oui, comment les avez-vous acquises?………………………………………………………………

12.. Quel type d’alimentation comptez-vous donner ? (marque, nature,…)

… ………………………………………………………………………………………………………………

13.  Pourquoi vous lancez vous dans une démarche d’accueil  aujourd’hui ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


14. Combien de temps êtes-vous prêt à garder l’animal accueilli au sein de votre foyer ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

15. Allez-vous diffuser l’animal accueilli de votre côté, en parallèle des diffusions de l’association ? Si oui, par quels biais ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

16. Acceptez-vous de répondre aux demandes de renseignements et/ou de recevoir à votre domicile les personnes intéressées par le chien que l’association vous enverra ?
..............................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

17. Comment avez-vous connu notre association ?

……………………………………………………………………………………………………

18. Êtes-vous en mesure de vous déplacer pour aller chercher le chien lors de son arrivée en France  Si oui, combien de km ? 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Merci d’avoir répondu à ce questionnaire, nous allons l’étudier le plus rapidement possible. A très bientôt !